Schweiz: Die Auswirkungen der Sparpolitik auf die Angestellten und Patient*innen

Durch die zunehmende Ökonomisierung und die zahlreichen Sparmassnahmen im Gesundheitswesen werden die Arbeitsbedingungen verstärkt angegriffen. Doch auch die Nutzer*innen leiden aufgrund einer schlechteren Grundversorgung unter dieser Entwicklung. Dieser Artikel zeigt, wie sich diese Gesundheitspolitik konkret auf den Alltag der Pfleger*innen und Patient*innen auswirkt.

von BFS Basel

Allein für dieses Jahr plant etwa der Kanton Zürich Sparmassnahmen im Gesundheitswesen von 322 Millionen CHF. Dies entspricht dem allgemeinen Trend hin zur Ökonomisierung des Gesundheitswesens, den wir seit der Einführung des Gesetzes für die obligatorische Krankenversicherung (KVG) 1996 beobachten können. Dieses Gesetz führte neue Kriterien für die Messung der Leistungen der Spitäler ein. Anstelle der individuellen Bedürfnisse des Patienten oder der Patientin, die vormals bei der gesundheitlichen Behandlung von Menschen zentral waren, ist nun die Rentabilität einer Behandlung in den Vordergrund gerückt, d.h. deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit sowie Wirtschaftlichkeit (KVG Art.32, Absatz 1). Das Konzept des New Public Management wird somit auch auf öffentliche Spitäler angewendet, was bedeutet, dass Krankenhäuser wie Unternehmen handeln sollen und Kosten immer mehr als massgebliches Kriterium für die Effizienz genommen werden. Zur Kostensenkung werden Preisdruck, Wettbewerb und Privatisierungen als effektives Mittel vorgeschlagen. Hierfür ist es zunächst einmal nötig, dass alles messbar, evaluierbar und vergleichbar wird. Ein zentraler Schritt hin zu dieser Ökonomisierung unseres Gesundheitssystems stellen in diesem Zusammenhang die Fallpauschalen (Englisch: „Diagnosis Related Groups“ DRG) dar.

Fallpauschalen: Massnahmen zur Ökonomisierung der Spitalpflege

Die Fallpauschalen wurden in der Schweiz 2012 auf Druck der Krankenkassen (vor allem der zwei Dachverbände Santésuisse und Curafutura) sowie deren politischer Lobby eingeführt (Siehe auch: https://sozialismus.ch/artikel/2016/schweiz-das-gesundheitssystem-20-jahre-nach-der-einfuehrung-des-kvg/). Dies nicht ohne Grund: Die Krankenkassen profitieren am stärksten von der Spitalfinanzierung durch die DRG, indem diese es ihnen ermöglicht, ihren Einfluss auf die zukünftige Entwicklung der Spitäler auszuweiten.
Das DRG- Finanzierungssystem, welches momentan nur für Akutbehandlungen gilt, hat die Finanzierung der Schweizer Spitäler grundsätzlich verändert. Für jeden Krankheitsfall erhält das Spital einmalig eine auf nationaler Ebene harmonisierte Summe, unabhängig davon, was die/der Patient*in tatsächlich benötigt. Somit gibt es keine Kostendeckung mehr, da der Preis für eine Behandlung nicht mehr abhängig von den individuellen Leistungen ist, sondern pauschal vorgegeben ist. Weiterhin hält mit dieser neuen Spitalfinanzierung die Logik von Profit und Defizit Einzug in die Spitäler. Indem für die Behandlung von Patient*innen weniger ausgegeben werden kann, als das Spital mit der Fallpauschale von den Krankenkassen erstattet bekommt, wird es dem Krankenhaus möglich, Profit zu erzielen. Um dies zu erreichen, werden „überflüssige“ Leistungen bei der Behandlung der Patient*innen weggelassen. Die Spitäler haben aus kapitalistischer Sichtweise automatisch ein Interesse daran, sich auf rentable Segmente in der Behandlung von Patient*innen zu konzentrieren und in diesen Bereichen Investitionen durchzuführen.
Damit stellt die DRG-Spitalfinanzierung ein sehr anschauliches Beispiel für die Ökonomisierung des Gesundheitsbereichs dar, die seit den 1980er Jahren stattfindet. Noch werden die Spitäler zu 55% direkt von den Kantonen finanziert, der Rest wird von den Krankenversicherungen und den Patient*innen bezahlt1. Die Krankenkassen üben jedoch Druck aus, die komplette Finanzierung zu übernehmen, um somit ihre Macht auf die Spitäler zu erweitern.
Eine zweite wichtige Veränderung in der Spitalfinanzierung betrifft die formale Gleichstellung zwischen privaten und öffentlichen Spitälern in Bezug auf die finanzielle Vergütung der Leistungen. Faktische führt diese „formale Gleichstellung“ aber zu einer grundlegenden Ungleichheit, da die privaten Spitäler nicht den gleichen strukturellen Zwängen wie die öffentlichen Spitäler ausgesetzt sind (z.B. die Aufnahme aller ihnen zugewiesenen Patient*innen). Um im verstärkten Wettbewerb und Konkurrenzdruck mithalten zu können, gilt es möglichst rentabel zu wirtschaften und  in „profitable“ Bereiche zu investieren. Dies wird jedoch nur durch eine verstärkte Sparpolitik innerhalb der Spitäler möglich, wobei die öffentlichen Spitäler aufgrund der strukturellen Zwänge zwangsläufig auf der Strecke bleiben. Somit sind neben den Krankenversicherungen die privaten Spitäler die zweiten Hauptprofiteure der neuen Spitalfinanzierung. Die negativen Konsequenzen tragen hingegen die Angestellten und Patient*innen.

Konsequenzen der aktuellen Sparmassnahmen für den Pflegealltag

Aufgrund des Spar- und Konkurrenzdrucks versuchen die Spitäler verstärkt Ausgaben zu reduzieren. Dies geschieht durch Sparmassmahmen, z.B. durch Abbau des Personals. Direkte Folge des Personalabbaus ist die Zunahme der zu betreuenden Betten um durchschnittlich 2-4 Betten pro diplomierte Pflegefachperson in Zürich (von 4-6 auf 8-11 Betten). Der zusätzliche Aufwand, unter anderem die zunehmenden administrativen Aufgaben, ist dermassen überbordend geworden, dass eine diplomierte Pflegefachperson kaum noch Zeit hat, die Pflege wahrzunehmen. Nicht selten verstösst dies sogar gegen den hausinternen Pflegestandard des jeweiligen Spitals, der beispielsweise besagt, dass eine diplomierte Pflegefachperson mehr als 50%  ihrer Tätigkeit der Pflege widmen sollte. Diese Regelung ist begründet. Mit Hilfe der Pflegetätigkeit wird, wie weiter unten ausgeführt wird, der physische und psychische Gesundheitszustand der Patient*in bzw. des Patienten ermittelt und überprüft. Mit der gleichzeitigen Abnahme der Pflegetätigkeit und der Zunahme der Anzahl der zu betreuenden Personen um rund ein Drittel, laufen die zuständigen diplomierten Pflegefachpersonen zunehmend Gefahr, die Übersicht über ihre Patient*innen zu verlieren.
Möglich werden die Stellenstreichungen von qualifizierten Pflegefachpersonen nur, indem Teile ihrer Tätigkeiten auf geringer qualifizierteres Pflegepersonal ausgelagert werden. Dies führt zum einen zur Entwertung der Aufgaben der diplomierten Pflegefachperson, zum anderen zu einer verstärkten Unterbezahlung der Pflegehilfskräfte, da diese zwar Tätigkeiten höherer Berufsklassen übernehmen, hierfür jedoch nicht entsprechend entlohnt werden. Teilweise werden sogar PraktikantInnen als Hilfskräfte eingesetzt, obwohl diese noch keine Ausbildung absolviert haben. Die fehlenden qualifizierenden Kompetenzen können zu einer Fehl- und Mangelbehandlung von Patien*innen führen. Zudem übernehmen auch Auszubildende sehr viel Körperpflege. Damit wird die Ausbildungsqualität verschlechtert, da Auszubildende nicht zu den für sie notwendigen Lernsituationen und Lernbegleitungen kommen. Die verringerte Betreuung der Auszubildenden stellt ausserdem ein Sicherheitsrisiko für Patient*innen dar.
Diese Massnahmen des Stellenabbaus und der Auslagerung der Pflegetätigkeiten auf geringer qualifiziertes Pflegepersonal führen zu einer extremen Intensivierung der Arbeit und einer Verlängerung der Arbeitszeiten aufgrund von Überstunden. Die Ausbeutung der Arbeitskraft in den Spitäler nimmt also drastisch zu.

Intensivierung der Arbeit und Verlängerung der Arbeitszeit

Die personellen Ressourcen sind so knapp eingeplant, dass bereits in Zeiten mit durchschnittlicher Patientenauslastung der minimale Anspruch an eine qualitative Pflege nur eingeschränkt ermöglicht wird. Wenn zusätzlich zu dieser Situation die Patientenauslastung steigt oder die personellen Ressourcen abnehmen, entsteht eine akute Stresssituation. Schätzungen gehen davon aus, dass durchschnittlich 20% des Personals aufgrund von Krankheit, Schwangerschaft, Mutterschaftsurlaub, Weiterbildung etc. fehlen. Diese strukturell bedingte personelle Unterversorgung ist somit kein Sonderfall, sondern stellt einen Dauerzustand dar.
Die Pflege von Menschen ist jedoch im Unterschied zu anderen Berufen keine Tätigkeit, die mensch  auf den nächsten Tag verschieben kann. Ein weiteres Merkmal für diese Arbeitstätigkeit ist die Tatsache, dass im Team gearbeitet wird. Was mensch in der eigenen Schicht nicht schafft, muss die/der nachfolgende KollegIn machen. So werden zahlreiche Überstunden gemacht, um den unmittelbaren Bedürfnissen der Patient*innen gerecht zu werden und die TeamkollegInnen zu entlasten. Laut dem Bundesamt für Statistik machten Vollzeitarbeitnehmende im Gesundheitswesen im Jahr 2014 durchschnittlich 36 Überstunden2. Doch die Dunkelziffer liegt weit höher: Um den Stress im Dienst zu verringern, kommen zahlreiche Pflegekräfte eine halbe Stunde früher und gehen eine halbe Stunde später, ohne diese Überstunden zu verbuchen. An dieser weitverbreiteten Praxis zeigt sich das neoliberale Kredo: Statt die bewusste personelle Unterversorgung anzuprangern, wird das Problem individualisiert, indem die Ineffizienz einer/s jeden Einzelnen fälschlicherweise als Grund für die nicht erreichten Aufgaben angeführt wird.
Diese strukturelle Überbelastung durch eine Verdichtung der Arbeit und die Verlängerung der Arbeitszeit beeinträchtigen nicht nur die Arbeitsbedingungen, sondern die gesamte Lebenssituation der Betroffenen. Der Druck, die Sorgen und der Stress werden mit nach Hause genommen. Die Ruhephasen zwischen den Schichten sind zu kurz für eine Erholung und es fehlt die Energie für eine krafttankende Freizeitgestaltung. Eine solche Situation des erhöhten Stresspegels führt langfristig unweigerlich zu gesundheitlichen Schäden wie Herz-, Kreislaufstörungen der betroffenen Menschen.

Besonders betroffen sind Frauen

Da zum Grossteil Frauen im Gesundheitswesen arbeiten, sind Frauen auch besonders von dem Arbeitsplatzabbau sowie den erheblichen physischen und psychischen Belastungen aufgrund der Arbeitsverdichtung und Arbeitszeitverlängerung betroffen. So arbeiteten 2008 mehr als doppelt so viele Frauen im Gesundheitswesen als Männer3. Das bedeutet jedoch nicht, dass Frauen auch in den Chefetagen des Gesundheitswesens überproportional vertreten sind. Tatsächlich nimmt der prozentuale Anteil der Frauen mit steigendem Berufsgrad ab. Dementsprechend gab es 2005 prozentual betrachtet eine klare Unterrepräsentation von Frauen in der Berufsklasse der ÄrztInnen, jedoch eine extreme Überrepräsentation von Frauen in der Gesundheits- und Krankenpflege (3079 Frauen auf 288 Männern).4
Diese Zahlen spiegeln die traditionelle Arbeitsteilung zwischen Männern und Frauen wieder. Viele Frauen arbeiten im sogenannten Care-Sektor. Dieser beinhaltet die Betreuung, Versorgung und Pflege von Kindern, älteren Personen oder kranken Menschen. Die Qualitäten, die zur Ausübung dieser Berufe notwendig sind, werden als natürlich weibliche Eigenschaften dargestellt. Damit wird die schlechte Entlohnung diese Berufe begründet. Diese Abwertung der Care-Arbeit als unqualifizierte Arbeit und das traditionelle Rollenbild wurden von vielen Menschen verinnerlicht. So erzählen viele Pflegefachfrauen aus persönlicher Erfahrung, dass  Männer von Patient*innen eher als Ärzte wahrgenommen und als solche angesprochen werden, wohingegen Frauen, auch wenn es junge Ärztinnen sind, eher als Pflegekräfte angesprochen werden.
Hinzu kommt, dass auch heute noch ein Grossteil der unbezahlten Reproduktionsarbeit – sprich die Hausarbeit – von Frauen verrichtet wird. In Zeiten von Sozialabbau sind es somit fast immer die Frauen, welche zusätzlich zur Hausarbeit oder zum Teilzeitjob noch diejenigen Aufgaben übernehmen, die der Staat abgebaut hat.
Es ist nicht nur so, dass weitaus mehr Frauen als Männer im Pflegeberuf arbeiten, sondern auch, dass es weitaus mehr Kranken- und Pflegepersonal als ÄrztInnen gibt – deren Stimme in der Öffentlichkeit jedoch selten vernommen werden.

Pflegearbeit: eine unterschätzte Tätigkeit

Die Pflege besteht darin, Menschen in ihren Grundbedürfnissen zu unterstützen – eine Tätigkeit, ohne die diese Menschen ihren Alltag nicht meistern könnten. Von der Nahrungsversorgung über die tägliche Körperreinigung und den Stuhlgang bis hin zur medizinischen Versorgung beinhaltet die Pflege zahlreiche unerlässliche Tätigkeiten. Diese erscheinen banal, schliesslich führt sie jede/r tagtäglich für sich selbst aus. Doch qualifiziertes Pflegepersonal entnimmt diesen Tätigkeiten wertvolles Wissen über den Gesundheitszustand der/s Patient*in. So ermöglicht beispielsweise die tägliche Körperreinigung zu erfahren, ob es kognitive und motorische Veränderungen bei einer/m Patient*in gibt. Weiterhin ist am Hautbild erkennbar, ob die Person dehydriert oder eine andere Mangelversorgung hat. Das Auffordern zu weitgehender Selbstständigkeit bei der Körperpflege fördert die Rehabilitierung. Der persönliche Kontakt zwischen Pflegepersonal und Patient*in ist ausserdem unerlässlich, um den psychischen Zustand der/s Patient*in zu ermitteln.
Bereits anhand dieser kurzen Auflistung wird deutlich, dass qualifiziertes Pflegepersonal durch das tägliche Waschen kleinste Veränderungen am Gesundheitszustand des/der Patient*in erkennen kann und dementsprechend vorsorgend intervenieren kann. Diese Pflegearbeit stellt somit einen extrem wichtigen Teil des Heilungsprozesses dar. Weiterhin dient sie dazu, einer Verschlechterung des Gesundheitsbildes vorzubeugen. Dies wird nicht nur von weiten Teilen der Bevölkerung, sondern auch vom neuen Finanzierungssystem der öffentlichen Spitäler der Schweiz verkannt. Dieses erkennt die Dienstleistung der Pflege nicht als Behandlung an, für die das Spital Geld von den Krankenkassen bekommen sollte, sondern ausschliesslich als Kostenfaktor. Damit wird der Wert der Pflege als zentrales Element im Heilungsprozess und der Prävention von (Folge-)Krankheiten vollständig untergraben.

Abnahme der Behandlungsqualität: ein Sicherheitsrisiko für die Patient*innen

Doch nicht nur die Gesundheit der Lohnabhängigen im Spital wird aufgrund der Sparmassnahmen langfristig bedroht. Auch die Sicherheit der Patient*innen wird nachweislich gefährdet. Der Druck immer rentabler zu sein, hat direkte Auswirkungen auf die Behandlungsqualität der Patient*innen. Aufgrund des erhöhten Zeitdrucks und der extremen Arbeitsbelastung kann eine professionelle Pflegebetreuung schlichtweg immer seltener gewährleistet werden. Statt der notwendigen präventiven Pflegearbeiten, werden zunehmend nur noch Massnahmen zur Schadensbegrenzung durchgeführt.  Dass dieser Druck auch zu erheblichen, gesundheitlichen Risiken führen kann, zeigt sich beispielsweise an der kürzeren Liegedauer der Patient*innen, wobei von sogenannten «blutigen Entlassungen» gesprochen wird. Ein weiteres Beispiel ist eine verfrühte Verlegung von der Intensivstation auf die normale Station. Nicht zuletzt nimmt durch den Spardruck die Qualität der Materialien ab, da billigeres Material verwendet wird.

Verteidigen wir unser Recht auf Gesundheit!

Die extremen Sparmassnahmen im Gesundheitswesen stellen einen Angriff gegen unser Recht auf Gesundheit – die Gesundheit der Arbeitenden sowie der Patient*innen – dar. Mit den Kürzungen im Gesundheitsweisen wird unser Soziallohn5 einmal mehr verringert. Der Widerstand gegen die öffentliche Sparpolitik muss daher auch ein Kampf für ein soziales, öffentliches Gesundheitssystem sein, das allen zugänglich ist und gute Arbeitsbedingungen ermöglicht.
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1 sozialismus.ch/artikel/2016/schweiz-das-gesundheitssystem-20-jahre-nach-der-einfuehrung-des-kvg, 16.04.2016
2 Bundesamt für Statistik, bfs.admin.ch/bfs/ portal/de/index/themen/03/02/blank/data/06.html#parsys_00051, 03.03.2016
3 Bundesamt für Statistik, bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/03/04/key/01.html, 03.03.2016
4 Ibid.
5 Unser Lohn setzt sich aus drei Teilen zusammen: Dem Lohn, den wir überwiesen bekommen, einem indirekten Lohnanteil, welcher zeitlich verzögert ausbezahlt wird (z.B. AHV-Renten) sowie dem Soziallohn (der den Leistungen des öffentlichen Dienstes, wie z.B. gratis Bildung oder gute medizinische Versorgung, entspricht).