Das gewerkschaftliche Referendum gegen die Einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) wurde am 24. November 2024 von der Schweizer Stimmbevölkerung abgelehnt. Die Niederlage eröffnet aber einen Spielraum, eine Gesundheitspolitik zu propagieren, die eine öffentliche und solidarische Einheitskrankenkasse mit der Wiederbelebung des Gedankens des öffentlichen Dienstes verbindet.
von Benoit Blanc; aus alencontre.org
Das vom Schweizerischen Verband des Personals öffentlicher Dienste (VPOD) ergriffene Referendum konnte die Vorlage zur einheitlichen Finanzierung der ambulanten und stationären Pflege (EFAS) nicht verhindern. Diese wurde am 24. November mit 53,3% angenommen.
Die wahre heilige pro-EFAS-Allianz, die von der „sozialistischen“ Bundesrätin Elisabeth Baume Schneider [in der Welschschweiz heisst die SP „Parti socialiste“; Anm. d. Red.] gesponsert wurde, umfasste auch grosse Teile der SP und der Grünen. Vor diesem Hintergrund sind die 46,7% Nein-Stimmen vom 24. November ein vielversprechendes Ergebnis, das die Gewerkschaften, angeführt vom VPOD und dem Schweizerischen Gewerkschaftsbund (SGB), erzielt haben. Das Resultat ist sogar noch besser als die 44,5%, die im Juni 2024 für die Initiative für eine Begrenzung der Krankenkassenprämien auf 10% des verfügbaren Einkommens gestimmt haben.
Diese beiden Abstimmungen bestätigen die Bereitschaft der arbeitenden (wahlberechtigten) Bevölkerung, sich mit einem Projekt auseinanderzusetzen, das mit der aktuellen Dynamik der Krankenversicherung bricht, die finanziell unsozial, schädlich für das Pflegepersonal und bedrohlich für den einkommensunabhängigen Zugang zur Gesundheitsversorgung ist. Der Aufbau einer breiten Mobilisierung rund um das Projekt einer einzigen öffentlichen Krankenkasse, die solidarisch finanziert wird und Teil eines öffentlichen Gesundheitssystems ist, kann eine Alternative dazu hervorbringen.
Heilige Allianz für EFAS
EFAS ist ein Projekt, das von den Krankenkassen gewollt, verfasst und mit vollem Einsatz getragen wird. EFAS ist die 30 Jahre später erfolgte Umsetzung der Forderung nach einer monistischen Finanzierung [die Finanzierung der Leistungen durch eine einzige Quelle; Anm. d. Red.], die von den Krankenkassen seit der Einführung der obligatorischen Krankenversicherung Mitte der 1990er Jahre gefordert wurde, um die Steuerung des Gesundheitswesens in ihren Händen zu halten. Dadurch soll die öffentliche Hand ausgeschaltet werden, da diese zu sensibel für die Meinung der Bevölkerung, insbesondere in Bezug auf die Krankenhäuser, und zu wenig sensibel für „finanzielle Zwänge“ sei.
Trotzdem oder gerade deswegen haben sich die Krankenversicherungen während der gesamten Kampagne vor der Abstimmung sehr diskret verhalten. Sie hatten nämlich die geschickte Fähigkeit, eine sehr breite Koalition zugunsten ihres Projekts zu bilden. Eine wahrhaft heilige Allianz, die ganz darauf aus war, den Eindruck zu erwecken, dass dieses Projekt nur Vorteile hätte.
Wir haben eine andere Beurteilung. Die Berufsverbände der Spitäler (H+), der Ärzte (FMH), der häuslichen Pflege (Spitex Verband) und der Pflegeheime (Curaviva) unterstützten EFAS. Auch die Kantone unterstützten EFAS, mit zwei oder drei sehr diskreten Ausnahmen. Die bürgerlichen Parteien und die Unternehmerverbände natürlich auch. Sie konnten also mit dieser scheinbaren Einmütigkeit argumentieren, um die Kritiker:innen zu diskreditieren. „Die Gewerkschaften halluzinieren“, titelte die Neue Zürcher Zeitung ohne zu zögern (13.11.2024).
Aber das war noch nicht alles. Der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) reagierte auf die „Anreize“ des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI), indem er die Wahlfreiheit zuliess, in der Hoffnung, dass dieser entgegenkommende „gute Wille“ im Rahmen der Umsetzung seiner Initiative „für eine starke Pflege“ „belohnt“ werde. Der Pflegeinitiative-Entwurf des Bundesrates und die Reaktionen auf ihn kündigen jedoch ein sehr böses Erwachen an…
Auf Seiten der politischen Kräfte zeigten die Grünen ihre „Verankerung“ in der Realität der Arbeitswelt, indem sie die Abstimmungsfreiheit zuliessen. Was die Sozialdemokratische Partei betrifft, so unterstützte ihr Parteitag schliesslich das Gewerkschaftsreferendum gegen eine Vorlage, die die Mehrheit ihrer nationalen Parlamentarier:innen gebilligt hatte. Während der Kampagne schwiegen jedoch viele ihrer gewählten Vertreter:innen. Und viele zögerten nicht, gegen den Rat ihrer Partei und des SGB aktiv für EFAS zu werben. So zum Beispiel die Berner Nationalrätin Ursula Zybach, die sich als Co-Präsidentin (!) des Pro-EFAS-Komitees profilierte. Frau Zybach ist bezahlte Präsidentin des Spitexverbands ihres Kantons. Ihre Verbindungen zur Geschäftsleitung scheinen stärker zu sein als zu den Pflegekräften.
Spiegelbild tiefgreifender Entwicklungen
Diese sehr breite Unterstützung für ein Projekt, das direkt vom Reissbrett der Krankenversicherungen kommt, mag erstaunen. Sie zeigt jedoch die Auswirkungen der wirtschaftlichen und politischen Entwicklungen, die das Krankenversicherungsgesetz (KVG) seit seiner Einführung 1996 in der Welt des Gesundheitswesens ausgelöst hat:
- Die „Kostendämpfung“ ist zum Alpha und Omega der öffentlichen Gesundheitspolitik geworden. Gesundheitsdienstleister:innen haben mehr Chancen, durch Verhandlungen mit den Krankenversicherungen etwas mehr finanziellen Spielraum zu erhalten, als wenn sie sich bei den öffentlichen Behörden einsetzen.
- Die Bedeutung des öffentlichen Dienstes im Gesundheitswesen hat insbesondere in der Deutschschweiz stark abgenommen. In allen Segmenten des Gesundheitswesens, von Krankenhäusern über Pflegeheime und häusliche Pflege bis hin zu Arztpraxisketten, setzt sich das Modell des privatwirtschaftlichen Unternehmens durch, das sich an der Suche nach Rentabilität orientiert. Dass private Krankenversicherungen anstelle der öffentlichen Hand als „Partnerinnen“ betrachtet werden, ist daher nicht sehr erstaunlich.
- Die öffentliche Hand, in erster Linie die Kantone, verzichtet zunehmend darauf, direkt im Gesundheitswesen tätig zu sein. Sie konzentrieren sich auf eine regulierende Rolle, versuchen ihre finanzielle Beteiligung so gering wie möglich zu halten und überlassen es den „Vertragspartner:innen“, sich zu einigen.
Unter diesen Umständen ist die Unterstützung der Gesundheits-Unternehmerverbände zu EFAS logisch: Er spiegelt den Aufschwung des Privatunternehmens in seinen verschiedenen Formen im Gesundheitswesen wider.
„Logisch“ ist jedoch nicht gleichbedeutend mit ‚widerspruchsfrei‘. „Nein zum Diktat der Versicherungen: Weitere Einkommenseinbussen für Ärzte!“: Mitte September 2024 organisierten die Genfer Grundversorger:innen eine Demonstration gegen die Senkung des Punktwerts, der zur Berechnung ihrer Vergütung dient (Tribune de Genève, 17.09.2024). Diese Senkung wurde von den Krankenversicherungen gefordert und vom Bundesverwaltungsgericht bestätigt. All dies geschah zu einem Zeitpunkt, als der nationale Ärzt:innenverband FMH aktiv für die EFAS-Reform warb, die die Macht der Krankenversicherungen im Gesundheitssystem stärkt. Wird dieser „Zufall“ das Nachdenken unter der Ärzt:innenschaft nähren?
Ein Schritt, der viele weitere ankündigt…
Bundesrätin Elisabeth Baume-Schneider kündigte noch am Abend der Abstimmung (!) an, dass „weitere Reformen notwendig seien, um die Kosten zu dämpfen“. Die einheitliche Finanzierung „ist nicht das Allheilmittel“, ergänzte Felix Schneuwly von comparis (Le Temps, 25. November 2024). Es wird klar: EFAS ist nicht das Ende der Reise, sondern eine Etappe von vielen weiteren:
- Die Besessenheit mit der „Kostendämpfung“ wird nicht nachlassen. Zwei Wochen vor der Abstimmung über EFAS berief Elisabeth Baume Schneider einen ersten runden Tisch ein, an dem alle „Partner:innen“ vertreten waren, um ein Ziel für die Senkung der Gesundheitskosten im kommenden Jahr festzulegen: 300 Millionen Franken wurden angekündigt. Gemessen an den Gesundheitsausgaben (über 90 Milliarden) ist das keine Revolution. Aber es hält den finanziellen Druck konstant aufrecht. Und die Übung wird jedes Jahr wiederholt.
In der Woche vor der Abstimmung über EFAS gab die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) bekannt, dass die Gesundheitskosten im Jahr 2025 die 100-Milliarden-Franken-Marke überschreiten würden. Die KOF weist darauf hin, dass aus „makroökonomischer Sicht der Anstieg des Anteils der Gesundheitsausgaben an den Gesamtausgaben einer Volkswirtschaft in einer alternden Gesellschaft nicht per se problematisch ist“. Dies hinderte Kommentator:innen und Politiker:innen aller Art jedoch nicht daran, sich sofort ausufernd zum Thema der „untragbar“ werdenden Gesundheitsausgaben auszulassen. Dass die Kosten für den Verkehr, um bei den Themen der Abstimmung vom 24. November 2024 zu bleiben, in derselben Grössenordnung liegen (92,5 Milliarden im Jahr 2020, laut den neuesten Zahlen des Bundesamts für Statistik), ruft kaum einen Aufschrei hervor… Es stimmt, dass im Verkehr die soziale Finanzierung ebenso wenig eine Rolle spielt, ebenso wie dass das Geschäft für private Unternehmen (Bau, Versicherungen, Fahrzeugverkauf usw.) floriert. - Dem Parlament liegt ein Antrag von Ständerat Peter Hegglin (Die Mitte) vor, der darauf abzielt, den Krankenversicherungen die Vertragsfreiheit zu gewähren, d.h. die Möglichkeit, unter den Ärzt:innen und Spitaleinrichtungen diejenigen auszuwählen, deren Leistungen sie vergüten. Die Mehrheit der zuständigen Kommission des Ständerats unterstützt diese Motion. Mit der Vertragsfreiheit wird die Fähigkeit der Krankenversicherungen, den Leistungserbringer:innen ihre finanziellen Ziele aufzuzwingen, massiv gestärkt.
- Parlamentarische Vorstösse wollen die Spitalplanung auf eine überkantonale Ebene verlagern, mit der Begründung, dass der kantonale Rahmen für eine „rationale“ Planung zu klein sei. Es geht darum, diese Entscheidungen den gewählten Behörden zu entziehen, die der Bevölkerung in einem demokratischen Rahmen ein Minimum an Rechenschaft schuldig sind. Auf diese Weise soll der Weg für eine Welle von Krankenhausliquidationen geebnet werden. Der Boden dafür wurde durch zwölf Jahre DRG-Finanzierung bereitet (Diagnosis related group, die den Ursprung der leistungsorientierten Tarifbemessung bildet), die die öffentlichen Krankenhäuser finanziell stranguliert hat (diese machten 743 Millionen Franken Defizit im Jahr 2023, laut den vom BFS am 26. November 2024 veröffentlichten Daten).
- Die von EFAS angestrebte beschleunigte Verlagerung auf die ambulante Versorgung wird zur Errichtung von ambulanten „Operationsfabriken“ führen, wie es die NZZ (25.11.2024) formulierte. Private Investoren werden von diesem neuen Schritt in der Industrialisierung der medizinischen Versorgung profitieren, der für das Pflegepersonal schlechtere Arbeitsbedingungen mit sich bringen wird.
- Die „alternativen“ Versicherungsmodelle, die sogenannte „integrierte Gesundheitsversorgung“, werden sich noch schneller verbreiten. Der Bundesrat drängt darauf. Wenige Tage vor der Abstimmung über EFAS beschloss er, dass der Beitritt zu solchen alternativen Modellen zu jeder Zeit des Jahres, während der Austritt nur noch einmal im Jahr möglich sein wird. Der Vorschlag von Mehrjahresverträgen für diese „alternativen“ Modelle, der 2012 bei der Abstimmung über Managed Care abgelehnt wurde, wird mit Sicherheit wieder auftauchen.
Im Zusammenhang mit der integrierten Versorgung sei an die Warnung von unisanté, dem Universitätszentrum für Allgemeinmedizin und öffentliche Gesundheit in Lausanne, erinnert, das in einem Dokument zur Analyse der Herausforderungen von EFAS gemacht wurde (Unisanté, „La réforme du financement uniforme sous la loupe, policy brief“, Oktober 2024): „Die Koordination der Versorgung wird in erster Linie von den Leistungserbringer:innen vor Ort durchgeführt. Sie setzt eine Kultur der Interprofessionalität voraus, den Aufbau eines Netzwerks von Personen und Institutionen, die vertrauensvoll zusammenarbeiten und die ein Interesse am Ergebnis der Versorgung haben und nicht an der Anzahl der Handlungen, die jede und jeder von ihnen durchgeführt hat“ (S. 5). Dies widerspricht völlig „der zugrunde liegenden Hypothese [von EFAS], die davon ausgeht, dass die Koordinierung der Versorgung in erster Linie Sache der Krankenversicherungen durch das Angebot alternativer Versicherungsmodelle ist“. Mit anderen Worten: Krankenversicherungsmodelle der „integrierten Versorgung“ sind eine widerrechtliche Inbesitznahme (durch die Krankenversicherungen) der berechtigten Forderung nach einer koordinierten Versorgung, die besonders für Menschen mit chronischen und/oder Mehrfacherkrankungen wichtig ist. - Der Bundesrat hat angekündigt, dass er den Betrag der Mindestfranchise erhöhen will, den die Versicherten selbst tragen müssen. Dies wird den Anteil der von den Versicherten direkt zu tragenden Gesundheitskosten, der im europäischen Vergleich bereits ein Rekordniveau erreicht hat, weiter erhöhen und den Druck verstärken, sich an „alternativen“ Versicherungsmodellen zu beteiligen, um zu versuchen, diese höheren Kosten zu kompensieren.
- Einschränkungen der Liste der von der Krankenversicherung gedeckten Leistungen werden wieder auf den Tisch kommen, wie der freisinnige Ständerat Pascal Broulis (FDP) ankündigte, als er am 24. November den Erfolg von EFAS bejubelte.
- Schliesslich wird eine neue Offensive entfaltet, um die Solidarität mit den älteren Menschen aufzubrechen und die Pflegefinanzierung noch stärker zu individualisieren. Der neoliberale Think Tank Avenir Suisse hat Anfang November 2024 ein Dokument mit dem Titel „Rethinking the Age Prevention“ veröffentlicht. In diesem Rahmen schlägt das Büro der Unternehmer:innenkreise die Einführung einer „Pflegekapitalversicherung“ vor, die nach dem Modell der zweiten Säule aufgebaut ist, für die Finanzierung der Langzeitpflege (häusliche Pflege und Pflegeheime) obligatorisch ist, und die Krankenversicherung ersetzt. Diese Pflegeversicherung würde die Form eines Pro-Kopf-Beitrags annehmen, der nach dem Beispiel von Avenir Suisse 250 Franken pro Monat beträgt und ab 55 Jahren auf ein Sperrkonto eingezahlt wird. Die Pflege zu Hause oder in einem Pflegeheim würde aus dem so angesammelten Kapital finanziert. Wie Avenir Suisse ausführt, hat das Kapitalisierungsprinzip den Vorteil, dass es „die Politik diszipliniert und die Bürger zwingt, die Konsequenzen ihrer Entscheidungen zu bedenken.“ (p. 52). Mit anderen Worten: Es erstickt jede Idee einer sozialen Versicherung, die sozialen Rechten entspricht, im Keim, und zwingt jede:n dazu, sich mit dem zu begnügen, was sie oder er hat (vor allem diejenigen, die sehr wenig haben!). Diejenigen, die nicht so viel einzahlen können oder auf ihrem Konto nicht genug Kapital angesammelt haben, um die benötigte Pflege zu finanzieren, müssen auf Sozialhilfe zurückgreifen…
Aufbau einer Alternative rund um die Forderung nach einer einheitlichen, öffentlichen und solidarischen Krankenkasse
Diese kurze Übersicht zeigt: EFAS ist ein Moment in der seit der Einführung des KVG 1996 laufenden Entwicklung eines kohärenten Gesamtpakets der Bürgerlichen im Bereich der Krankenversicherung und der Pflege. Es verbindet Folgendes miteinander: Verschärfte finanzielle Zwänge für das Gesundheitssystem, eine zunehmend individualisierte und unsolidarische Finanzierung der Pflege, einen immer stärker einkommensabhängigen Zugang zur Pflege, eine wachsende Macht der Privatversicherungen, eine immer wichtigere Rolle der Privatunternehmen unter den Pflegeanbieter:innen, verschlechterte Arbeitsbedingungen, die den Rentabilitätsanforderungen der Privatunternehmen untergeordnet sind.
Die Abstimmung über EFAS, ebenso wie die (knapp verlorene) Abstimmung über die Prämienobergrenze im Juni 2024, zeigt, dass ein bedeutender Teil der Bevölkerung nach einer anderen Perspektive im Bereich Gesundheit und Krankenversicherung strebt. Die Forderung nach einer öffentlichen, solidarisch finanzierten Einheitskasse kann der Vektor sein, um diese Bestrebungen zu erfüllen und politische Energien zu mobilisieren.
- Die solidarische, einkommensabhängige Finanzierung ist das Mittel, um die Finanzierung der Krankenversicherung für die gesamte Bevölkerung tragbar zu machen und gleichzeitig das finanzielle Korsett, das dem Gesundheitssystem auferlegt wurde, zu durchbrechen.
- Die öffentliche Einheitskrankenkasse ist das Mittel, um die Macht, die sich die privaten Krankenkassen angeeignet haben, an eine öffentliche Einrichtung zurückzugeben, die einer demokratischen, inklusiven Kontrolle unterliegt.
- Eine öffentliche Kasse kann ein Hebel sein, um die Logik der öffentlichen Dienstleistungen im Gesundheitswesen wiederzubeleben. Öffentliche Dienstleistungen, die nicht dem Zwang zur Rentabilität unterliegen und offen sind für demokratische Interventionen der verschiedenen Interessensgruppen, können einen Rahmen schaffen, in dem die Bedürfnisse der Patient:innen in Bezug auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung, die Bedürfnisse des Personals in Bezug auf die Arbeitsbedingungen, sowie die Bedürfnisse der Gesellschaft als Ganzes in Bezug auf die Politik der öffentlichen Gesundheit, der Prävention sowie der Sparsamkeit der eingesetzten Ressourcen gemeinsam berücksichtigt werden können.
Die aktuelle Herausforderung besteht daher darin, die Mobilisierung gegen EFAS durch die Bildung einer breiten Bewegung, die dieses Projekt trägt, zu verlängern.
Übersetzung durch die Redaktion
