Im Schweizer Gesundheitswesen war schon vor Corona Notstand

Die neoliberale Sparpolitik im Gesundheitswesen führt dazu, dass Spitäler Gewinn erwirtschaften müssen, um sich über Wasser halten zu können. Die Folgen sind Stress und Überbelastung der Angestellten. Die aktuelle Krise im Gesundheitswesen hat strukturelle Ursachen – die Corona-Pandemie macht dies nur sichtbar.

von Lisi Kalera (BFS Basel)

Immer mehr Menschen erkranken am Corona-Virus und benötigen medizinische Versorgung. Wenn die Anzahl der Erkrankungen weiter zunimmt, könnten Schweizer Spitäler aller Kantone bald überlastet werden. Mehr noch als an medizinischem Material fehlt es an Pflegepersonal. Deswegen hat der Bundesrat kurzerhand das Arbeitsschutzrecht vorübergehend für 6 Monate sistiert. Gesetzlich vorgeschriebene Ruhe- und Arbeitszeiten sind ausser Kraft gesetzt. Zudem möchte der Bundesrat durchsetzen, dass Angestellte des Gesundheitswesens mit Vorerkrankungen weiter zur Arbeit verpflichtet werden. Bisher war es bereits normal, dass Pflegende bis zu 50 Stunden pro Woche arbeiten und zudem pro Tag 2 Überstunden möglich waren, also bis zu 60 Stunden pro Woche rechtlich legal waren. Mit der Lockerung des Arbeitsrechtes ist nach oben keine Grenze mehr gesetzt. Tägliche Arbeitsschichten von 12 Stunden können die Norm werden, wenn es die Situation erfordert, wie dies bereits im Tessin der Fall ist.

Auf diese Deregulierung des Arbeitsschutzes reagiert die Dienstleistungsgewerkschaft VPOD mit einer Petition, die zumindest eine Gefahrenzulage für die Angestellten einfordert. Dies ist notwendig, da vor allem das Gesundheitspersonal einer erhöhten Ansteckungsrisiko ausgesetzt ist. In Italien haben sich bis zu zwanzig Prozent des Spitalpersonals mit dem Virus angesteckt.

Jedoch reicht die Forderung nach einer Gefahrenzulage nicht aus, um gegen die erschöpfende und schlecht bezahlte Arbeit in Pflegeberufen vorzugehen. Die strukturellen Probleme im Gesundheitswesen und die tagtägliche Überlastung der Pflegenden aufgrund der mehrfachen Arbeitsintensivierung der letzten Jahre müssen angesprochen werden. Wir müssen eine Debatte darüber führen, was uns gute Pflege wert ist und wie wir dem Gesundheitspersonal gute Arbeitsbedingungen ermöglichen wollen. Dafür müssen wir jedoch zunächst einmal wissen, wie wir in diese Misere geraten sind. Denn Personalmangel, desaströse Arbeitsbedingungen, die die Gesundheit der Patient*innen und Angestellten gefährden, gibt es nicht erst seit dem Ausbruch der Corona-Pandemie.

Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Seit mehr als 25 Jahren wird das Gesundheitswesen in der Schweiz Stück für Stück den ökonomischen Kriterien von Rentabilität, Profit und Effizienz unterworfen. Schon mit dem Krankenkassengesetz von 1996 gewinnt das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gegenüber dem, was aus medizinischer Sicht für die Wahl einer Behandlung sinnvoll ist, an Bedeutung. Seit den 1990er Jahren werden auch verstärkt Formen des «New Public Management» in öffentlichen Spitälern erprobt und eingesetzt. Dies hat zur Folge, dass Spitäler immer mehr wie privatwirtschaftliche Unternehmen handeln und die Kosten zum massgeblichen Kriterium für die Effizienz werden. Das New Public Management sieht Preisdruck, Wettbewerb und Privatisierungen als effektive Mittel zur Kostensenkung vor. Als Voraussetzung für Kostenkontrollen müssen Leistungen messbar, evaluierbar und vergleichbar sein.

Ein weiterer wichtiger Schritt hin zur Ökonomisierung des Schweizer Gesundheitswesens war 2012 die Einführung von Fallpauschalen (in der Fachsprache: «Swiss Diagnostic Related Groups», kurz SwissDRG). Mit den Fallpauschalen hat sich das System zur Abgeltung der stationären Spitalleistungen in der Schweiz grundlegend verändert. Es wird nun nicht mehr die Kosten entsprechend der Aufenthaltsdauer verrechnet, sondern eine Pauschale für eine Diagnose. Pro Fall (Diagnose) gibt es eine bestimmte Summe Geld, die die durchschnittlichen Behandlungskosten decken soll. Dementsprechend muss diese Summe nicht mehr wie früher die reellen Kosten einer Behandlung decken. Das bedeutet, dass Spitäler nicht mehr für die tatsächliche Dauer einer Behandlung und für die tatsächlich geleistete Behandlung Geld erhalten, sondern für die statistisch berechnete Standardbehandlung und Dauer, unabhängig davon, ob die Patient*innen tatsächlich nach der Standarddauer der Behandlung genesen sind oder nicht.

Zudem werden öffentliche Spitäler nicht mehr komplett kantonal finanziert, sondern müssen seit der Reform zunehmend selbsttragend sein. Die Finanzierung der öffentlichen Spitäler ist also verstärkt ökonomischen Zwängen unterworfen. Das bedeutet, das Spital muss wie ein privates Unternehmen auch rentabel sein, um auf dem «Markt» bestehen zu können, also ein Plus erwirtschaften, um mit neuen Investitionen die eigene Infrastruktur zu erneuern. Damit hält wirtschaftliches Denken Einzug in die Spitäler. Die Organisierung von Spitälern wird künftig dem Kosten-Nutzen-Kalkül unterworfen, Spitälern nicht mehr von medizinischem Fachpersonal, sondern Unternehmensmanagern geleitet.

Nebenwirkungen der Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Menschen sind aber keine Maschinen. Deswegen treffen die standardisierten Werte für eine Behandlung häufig nicht auf die individuellen Heilungsprozesse zu. Da die Fallpauschalen jedoch nur die durchschnittlichen Kosten, nicht aber die realen Kosten decken, führt dies zu einer strukturellen Unterfinanzierung der öffentlichen Spitäler. Dies führ dazu, dass Behandlungsentscheidungen immer mehr danach getroffen werden, was ökonomisch effizient ist, anstatt danach zu entscheiden, was für die Bedürfnisse der Gesellschaft und der Patient*innen sinnvoll ist. Die gesamte Spitalorganisierung wird darauf ausgerichtet, wo gespart werden kann und wo Gewinne erwirtschaftet werden können.

Diese Wende in der Finanzierung der Spitäler und der Abgeltung der Leistungen durch die Fallpauschalen werden immer damit begründet, sie würden zu mehr Effizienz führen und Kosten senken. Doch müssen wir uns fragen, ob die Rationalisierung der Arbeit mit Menschen tatsächlich zu eine Effizienzsteigerung führen kann, wie dies in der Industrie möglich ist.Zahlreiche Ökonom*innen, darunter Anna Sax, haben in verschiedenen Studien nachgewiesen, dass die Effizienz nicht steigt. Im Gegenteil sind negative Folgen zu beobachten: Die Ausrichtung des Gesundheitswesens nach ökonomischen Massstäben des neoliberalen Public Managements zerstört eine soziale und universelle Gesundheitsversorgung und führt zu katastrophalen Arbeitsbedingungen.

Reorganisierung der Arbeitsprozesse nach den ökonomischen Kriterien

Da das Spital pro Diagnose eine feste Summe erhält, hat es das Interesse, möglichst viele Patient*innen in möglichst kurzer Zeit zu behandeln. Indem die Bettenauslastung und die Bettenanzahl pro Station erhöht wird, kann ein Spital mehr Patient*innen in der gleichen Zeit behandeln. Dies geschah auch in Schweizer Spitälern. Aus Einzelzimmern wurden Mehrbettzimmer, aus Pausenräumen für das Personal und Gesellschaftsräumen für Besuche wurden neue Bettenzimmer. Damit erhöhte sich die Anzahl pro Betten pro Station innerhalb kürzester Zeit enorm, ohne dabei jedoch die Anzahl der Pflegenden und Ärzt*innen zu erhöhen, denn diese kosten ja Geld. Im Übrigen gilt es jedoch festzuhalten, dass trotz zunehmender Betten pro Station die gesamte Bettenkapazitäten in der stationären Versorgung keineswegs zugenommen haben. Vielmehr sind sie in den letzten 20 Jahren als Folge der zahlreichen Spitalschliessungen trotz starkem Bevölkerungswachstum zurückgegangen, wie die Gesundheitsstatistik 2019 des BAG zeigt.

Zweites wird versucht, die Dauer der Aufenthalte zu verringern, damit das Bett schnell wieder für neue Patient*innen frei wird. Die Verkürzung der Aufenthaltsdauer sowie die erhöhte Durchlaufrate der Patient*innen bedeutet für die Pflegenden, dass sie mehr Patient*innen versorgen müssen. Während das Personal für die Pflege von immer mehr Patient*innen zuständig ist, wird zudem verstärkt auf die Entstellung von weniger qualifizierten Pflegepersonal gesetzt.

Drittens: Um die Leistungen abrechnen zu können, muss nun alles genauestens dokumentiert werden. Deswegen berichten viele Pflegende von einem enormen Anstieg des bürokratischen Aufwands in den letzten Jahren, teilweise müssen die Pflegenden mehr Arbeit für die Dokumentation aufwenden als für die Pflege selbst.

Mehrfache Arbeitsintensivierung

All diese Massnahmen führen dazu, dass bereits in Zeiten ohne Pandemie das Pflegepersonal strukturell überlastet ist, da sie für eine steigende Anzahl von Patient*innen mit zunehmend komplexeren Krankheitsbildern sorgen müssen. Gleichzeitig sinkt die Verweildauer der Patient*innen im Spital, während der administrative Aufwand pro Patient*in steigt. Somit führt die Ökonomisierung des Gesundheitsweisen zu einer mehrfachen Arbeitsintensivierung des Pflegepersonals. Dies hat auch geschlechterspezifische Auswirkungen. Da mit 89,5 Prozent überproportional viele Frauen in der Pflege arbeiten, sind von der mehrfachen Arbeitsintensivierung der Pflege vor allem Frauen betroffen.

Diese mehrfache Arbeitsintensivierung bedeutet für die Pflegenden eine dauerhafte gesundheitliche Überlastung. Pflegende beschreiben Situationen, in denen die Arbeit rein objektiv einfach nicht mehr machbar ist. Die Pflegefachpersonen leisten deutlich über das als normal empfundene Arbeitsmass hinaus. Diese hat eindeutig negative Auswirkungen auf den physischen und psychischen Gesundheitszustand der Pflegenden. Viele sprechen von mentaler Erschöpfung, Müdigkeit und fühlen sich ausgelaugt. Durch die mehrfache Intensivierung der Arbeit ist das Personal immer mehr überlastet und die Burnout-, Ausstiegs-, und Teilzeitrate nimmt zu. Laut dem Schweizer Gesundheitsobservatorium steigen 45,9% (2011-2013) der Pflegefachpersonen vorzeitig aus dem Beruf aus.

Personalmangel: Folge neoliberaler Reformpolitik

Der Mangel an Personal ist eine direkte Folge der katastrophalen Arbeitsbedingungen und damit der neoliberalen Gesundheitspolitik. Aktuell werden 3000 Lernende in der Pflege ausgebildet. Laut dem SBK (Schweizer Berufsverband Pflegefachpersonen) ist das nicht einmal die Hälfte der dringend benötigten Pflegefachpersonen. Um gegen diesen Personalmangel vorzugehen, möchte der Nationalrat eine Milliarde Franken in die Ausbildung von Pflegefachpersonen stecken. Doch solange der Beruf gesellschaftlich nicht anerkannt wird, solange der Beruf nicht entsprechend entlohnt wird und sich die Arbeitsbedingungen nicht verbessern, wird voraussichtlich auch der Pflegenotstand bleiben. Denn das Problem liegt nicht nur darin, dass es zu wenig Ausbildungsplätze gibt. Das Problem liegt auch darin, dass so wenige diesen Beruf machen wollen, weil die Arbeitsbedingungen so schlecht sind. Die Pflegeinitiative des SBK setzt da an und fordert u.a. neben mehr Ausbildungsplätzen eine maximale Anzahl von Patienten pro Pflegefachperson sowie eine Finanzierung der Pflegeleistung entsprechend dem tatsächlichen Pflegeaufwand.

Doch anstatt diese Ursachen ­– namentlich die schlechten Arbeitsbedingungen – anzugehen, lehnte der Nationalrat die Initiative im Dezember 2019 zugunsten eines indirekten Gegenvorschlag ab, der lediglich die Ausbildung fördern soll. Im Februar 2020 verschlechterte der Ständerat bereits diesen abgeschwächten indirekten Gegenvorschlag erneut. Einmal mehr wird deutlich, dass der Personalmangel im Gesundheitsweisen ein hausgemachtes Problem ist und die Herrschenden nicht das Interesse haben, dieses ernsthaft anzugehen. In Zeiten der Corona-Pandemie fällt nun dem Bundesrat nichts Besseres ein, als den Arbeitsschutz weiter abzubauen. Damit gefährdet er nicht nur die Gesundheit der Angestellten, sondern auch jene der Patient*innen.

Pflege am Fliessband – Patient*innen werden zur Ware

Mit der neoliberaleren Gesundheitsreform wird der Mensch zur Ware – reduziert auf die Summe seiner Diagnose. Immer mehr Patient*innen werden in immer kürzerer Zeit durch die Spitäler geschleust – wie an einem Fliessband. Pflege am Fliessband bedeutet die Entmenschlichung der Patient*innen und eine absolute Entfremdung der Arbeit der Angestellten, die ihren Beruf gewählt haben, um zu heilen.

Pflege am Fliessband bedeutet auch eine Gesundheitsgefährdung der Patient*innen. Denn wir sind alle nur Menschen und Menschen machen nun einmal Fehler, wenn sie übermüdet sind und nicht gleichzeitig an drei Orten sein können, wenn gleichzeitig bei drei Patient*innen die Beatmung aussetzt und einfach nicht genügend Personal eingesetzt wurde.

Pflege am Fliessband bedeutet auch sogenannte «blutige Entlassungen». Patient*innen werden immer früher entlassen, obwohl sie zum Teil noch pflegebedürftig sind. Den Mehraufwand an Pflege tragen dann die Angehörigen zu Hause. Aufgrund patriarchaler Rollenteilung zwischen den Geschlechtern sind es vor allem Frauen, die Kranke, ältere Menschen und Kinder zu Hause pflegen, umsorgen und bekochen. Mit dieser unsichtbaren und unbezahlten Sorgearbeit, geleistet mehrheitlich von Frauen, wird die Gesellschaft auf Kosten der Mehrfachausbeutung der Frauen am Laufen gehalten.

Gesellschaftlich unerlässliche und trotzdem unterbezahlt

Es wird deutlich, dass die Frage der Gesundheitsversorgung nicht nur die Spitäler und Gesundheitseinrichtungen betrifft. Gerade aus feministischer Sicht ist es zentral, alle Aspekte der Pflege und Sorgearbeit in den Blick zu nehmen, ob sie zu Hause, auf dem Arbeitsplatz, bezahlt oder unbezahlt verrichtet wird. Auch in der aktuellen Corona-Krise sind es mehrheitlich Frauen, die die gesellschaftlich notwendigen Arbeiten wie Kinderversorgung und Pflege von erkrankten Menschen übernehmen.

Gesellschaftlich unerlässliche Aufgaben, die absolut unzureichend entlohnt werden, wie dies die Löhne der Betreuenden in den Kitas zeigen und die immer mehr nach ökonomischen Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Effizienz ausgerichtet werden, wie dies im Spital und den Kindertagesstätten geschieht. Dabei wissen wir bereits, dass Effizienz und Wirtschaftlichkeit keine adäquaten Kriterien für eine qualitative Gesundheitsversorgung oder kindergerechten Erziehung sind.

Welches Gesundheitswesen möchten wir?

Weil die Pflege eine gesellschaftlich notwendige Arbeit ist und weil es um die Frage der Gesundheit der Menschen geht, dürfen Kriterien der Kosten, Wirtschaftlichkeit und Effizienz nicht an erster Stelle stehen. Die Bedürfnisse der Patient*innen nach Genesung, jene der Angestellten nach einer umfassenden, medizinisch sinnvollen Behandlung sollten im Zentrum stehen. Wir müssen uns also ganz grundsätzlich fragen, welches Gesundheitswesen wir möchten. Zudem müssen wir den neoliberalen Reformpaketen von Politiker*innen entschieden entgegentreten, welche die hohen Krankenkassenprämien als Vorwand für die Vermarktwirtschaftlichung des Gesundheitswesens ins Feld führen. Durch eine stärkere Besteuerung der Reichen und der Grossunternehmen können wir uns nämlich eine Gesundheitsversorgung, die sich an der medizinisch sinnvollsten Behandlung orientiert, problemlos leisten und zugleich die Prämienlast für die Mehrheit der Menschen senken.

Anstatt die Arbeitsschutzrechte weiter zu deregulierten, die Arbeitszeit weiter zu erhöhen und damit die Arbeitsbedingungen weiter zu verschlechtern, braucht es endlich Massnahmen, die die Gesundheit der Angestellten und Patient*innen schützen. Es braucht einen grundlegenden Wandel in unserem Gesundheitswesen. Dies müssten auch die Gewerkschaften erkennen.

Wir brauchen mehr ausgebildetes Pflegepersonal. Aber vor allem müssen sich die Rahmenbedingungen verbessern, damit die Pflegenden langfristig gesund dem Beruf nachgehen können. Dazu gehört eine höhere Entlohnung, bessere Arbeitsbedingungen, ein verbesserter Arbeitsschutz, geringere Arbeitszeiten bei gleichbleibendem Lohn, eine aktive Mitgestaltung der Pflegenden in der Organisierung der Pflege, ein steigender Betreuungsschlüssel (Anzahl Pflegende pro Patient*innen) und eine höhere gesellschaftliche Anerkennung für die unerlässliche Arbeit, die sie leisten. Diese gesellschaftlich notwendigen Arbeiten können und dürfen nicht nach ökonomischen Standards, sondern sollten nach den Bedürfnissen der Gesellschaft organisiert sein.

Zahlreiche Pflegefachpersonen haben zentrale Forderungen in einem Manifest gesammelt, die es jetzt umzusetzen gilt!

1. Sie fordern die ausreichende Finanzierung des Gesundheitswesens! Wir wollen ein staatlich finanziertes Gesundheits-, Bildungs-, Sozial- und Betreuungswesen, das für alle gratis ist und das keinem künstlichen Kostendruck ausgesetzt ist!

2. Care ist kostbar! Wir fordern das Ende der Restrukturierungen im Namen eines künstlichen Kostendruckes!

3. Manager machen unsere Wirtschaft kaputt! Wir fordern den Abzug des Managements aus dem Care-Sektor!

4. Stopp der Disziplinierung: Wir wehren uns gegen die Massregelung unserer Berufe. Wir fordern das Ende der Berufsenteignung und der Bevormundung!