Die Pflegeinitiative vom vergangenen Herbst und die Coronapandemie der letzten zwei Jahre haben den Pflegenotstand sichtbar und spürbar gemacht. Bürgerliche Politiker:innen argumentieren aufgrund explodierender Kosten, dass am Personal gespart werden müsse. Im folgenden Beitrag werden Argumente stark gemacht, die dem Mythos der Kostenexplosion im Gesundheitswesen widersprechen und den tatsächlichen Ursachen für den Pflegenotstand auf den Grund gehen.
von Lisi Kalera (BFS Basel); aus antikap
Während der Coronapandemie wurde der Wert der Sorge – und Versorgungsarbeiten (auch Care-Arbeit genannt) deutlicher denn je. Unter Care-Arbeit verstehen wir alle unbezahlten und bezahlten Tätigkeiten rund um die Sorge für und die Versorgung von Menschen. Care-Arbeit ist entscheidend, wenn es um den Lebensstandard und das Wohlergehen von uns allen geht: um die Gesundheit, das Aufziehen von Kindern, die Betreuung von Angehörigen, Freiwilligenarbeit und die Lebensmittelversorgung. Rund zwei Drittel der Arbeitsstunden der Schweizer Wirtschaft wird für Care-Arbeit aufgebracht. 69 Prozent aller Arbeit in der Schweiz – in Stunden gemessen – wird im Sektor der Sorge- und Versorgungswirtschaft geleistet.[1] Frauen leisten dabei den Hauptanteil der Care-Arbeit – unter- und unbezahlt.
Die COVID-19-Pandemie hat allen eindrücklich vor Augen geführt, dass die Care-Arbeit systemrelevant ist. Menschen dankten den Pflegefachpersonen für ihren Einsatz mit Applaus auf dem Balkon, vor allem in den ersten Monaten der Pandemie. Es wurde auch eine breitere gesellschaftliche Debatte über die Sorge- und Versorgungswirtschaft geführt, die jedoch letztlich wenig konkrete Auswirkungen auf der politischen Ebene hatten und den Sorge- und Versorgungssektor bislang finanziell nicht zu stärken vermochten. Ganz im Gegenteil, der Bundesrat empfahl 2021 gar die Ablehnung der Pflegeinitiative «Für eine starke Pflege». Mit der Initiative fordert der Schweizer Berufsverband für Pflegefachfrauen und -männer mehr Ausbildungsplätze und bessere Arbeitsbedingungen im Pflegebereich. Vielmehr verfügte die Exekutive über eine zeitweise Verschlechterung des Arbeitsschutzes von Pflegefachpersonen, weil es zu wenig Pflegefachpersonal gibt. Einige Arbeitsschutzmassnahmen wurden deshalb ausgehebelt, sodass Pflegefachpersonen mehr als die gesetzlich vorgeschriebene maximale Wochenstundenanzahl arbeiten mussten, Pausenzeiten gekürzt und Schichten verlängert wurden.
Dabei ist der Personalmangel in der Pflege, der zu einem Pflegenotstand führt, bereits seit langem bekannt. Es gibt viel zu wenig Ausbildungsplätze und jene mit Ausbildung steigen frühzeitig aus dem Beruf wieder aus. 42 Prozent der Pflegefachpersonen wechseln den Beruf,[2] weil sie erschöpft, ausgelaugt und unzufrieden mit den Arbeitsbedingungen sind. Ein Fünftel bis ein Viertel der Pflegefachpersonen beklagt sich über starke körperliche Beschwerden wie Müdigkeit, Rückenschmerzen, Schlafstörungen.
Die hohen Berufsausstiegsraten und gesundheitsgefährdenden Arbeitsbedingungen in der Pflege zeigen deutlich, dass eine Verbesserung der Situation dringend notwendig ist. Dennoch gab es vehementen Widerstand von Bundesrat, bürgerlichen Parteien, Wirtschaftsdachverbänden und auch Spitalleitungen gegen die Initiative. Die Pflegeinitiative wurde im November 2021 trotzdem angenommen – wohl auch wegen der Pandemie und der gesellschaftlichen Bewusstseinsänderung über die Relevanz der Pflege für unsere Gesellschaft. Obgleich die Pflegeinitiative ein wichtiger erster Schritt ist und Hoffnung gibt, braucht es rasch viel weitergehende Massnahmen, wie uns eine Pflegefachperson im Interview erzählte. Um den Personalmangel zu lösen, bräuchte es neben viel mehr Ausbildungsplätzen bessere Arbeitsbedingungen, weniger Patient:innen pro Pflegefachperson, höhere Löhne und eine gesellschaftliche Aufwertung der Sorgearbeit.
Führte der Personalmangel zu einer stillen Triage?
Der Pflegenotstand hat sich während der Coronapandemie zusätzlich verschärft, weil innerhalb kürzester Zeit sehr viel mehr Menschen in Spitäler eingewiesen und betreut werden mussten. Dies hatte tödliche Folgen für viele für Bewohner:innen von Altersheimen: In der 2. Welle sind in der Schweiz fast fünfmal mehr Menschen verstorben als in der ersten Welle. Besonders hoch war die Übersterblichkeit bei älteren Menschen. Von Mitte Oktober 2020 bis Ende Januar 2021 verstarben 8459 Personen mehr als in anderen Jahren, während es in der Bevölkerungsgruppe unter 65 Jahren 269 waren (BFS, 2022) [4]. Expert:innen vermuten deshalb, dass es zu einer sogenannten stillen Triage kam. Damit ist gemeint, dass die Überlastung der Spitäler verhindert wurde, indem man Menschen in Altersheimen oder zu Hause sterben liess. Ob dies in der Schweiz tatsächlich stattfand, müsste untersucht werden.
Diese altersabhängige extrem hohe Übersterblichkeit in der 2. Welle gab es auch in Schweden. Anders als in Schweden aber wurde hierzulande keine Kommission eingerichtet, um zu untersuchen, warum so viel mehr Menschen in der 2. Welle verstorben sind und ob dies mit der prekären Situation in der Alterspflege zusammenhing. Auch ohne Untersuchung durch eine eingesetzte Kommission steht fest, dass die Kapazitäten des Schweizer Gesundheitswesens an ihre Grenzen stiessen, weil zu wenig qualifiziertes Pflegefachpersonal da war, um auf Intensivstationen Patient:innen zu betreuen. Woran liegt es, dass wir in einem der reichsten Länder der Welt einen Pflegefachmangel haben?
Fallpauschalen: Neoliberale Wende im Gesundheitswesen
Mit der 2013 eingeführten Vergütung durch Fallpauschalen (Diagnostic Related Groups – DRG) wurde die Finanzierung von Spitälern komplett umgekrempelt.[5] Bei den Fallpauschalen zahlen die Krankenkassen lediglich eine pauschale Summe pro standardisierte Diagnose an die Gesundheitsdienstleister und nicht mehr die individuellen Behandlungskosten. Dies setzt Anreize, möglichst viele Patient:innen in möglichst kurzer Zeit zu behandeln und gleichzeitig die Kosten pro Patient:in tief zu halten. Dabei werden einige Behandlungen wie ein Kaiserschnitt oder orthopädische Eingriffe weit besser vergütet als andere wie eine natürliche Geburt oder konservative Heilmethoden, bei denen keine OP notwendig) ist. Deshalb besteht zusätzlich das Risiko, wirtschaftlich lukrative Eingriffe anstelle medizinisch notwendiger Eingriffe zu bevorzugen. Zudem wird – anders als die operativen Eingriffe –die Pflege von Patient:innen im Fallpauschalensystem schlecht vergütet und stellt für Spitäler in erster Linie einen Kostenfaktor dar.[6]
Zusätzlich müssen Spitäler seit der Einführung der Fallpauschalen wie ein Unternehmen Gewinn erwirtschaften, der wiederum in die Instandhaltung und den Ausbau des Spitals investiert werden muss. So sollen möglichst viele (lukrative) Patient:innen angelockt werden, damit das Spital in Konkurrenz zu den anderen Spitälern bestehen kann. Anders als private Spitäler können sich die öffentlichen Spitäler die Patient:innen und damit lukrative Diagnosen jedoch nicht aussuchen, weshalb öffentliche Spitäler im Konkurrenzkampf zu Privaten eine strukturelle Benachteiligung haben. Um dennoch bestehen zu können, verstärkt sich einmal mehr die Tendenz, immer mehr Patient:innen in immer kürzerer Zeit zu behandeln, ohne entsprechend mehr Pflegefachpersonal einzustellen.
Personalüberlastung als Folge marktorientierter Gesundheitspolitik
Die Konsequenzen dieses infolge neoliberaler Politik gemachten Kostendrucks im Gesundheitsbereich für die Pflegefachpersonen ist ein steigender Leistungsdruck und eine immense Intensivierung der Arbeitsbelastung: Nicht nur müssen sie mehr Patient:innen betreuen, sondern die kürzere Aufenthaltsdauer führt zu einer erhöhten Fluktuation der Patient:innen und somit zu steigender Komplexität der Pflege.
Der Arbeits- und Leistungsdruck steigt, Überlastung und Burn-out sind die Folge, Berufsausstiege erfolgen am laufenden Band. Die für viele Pflegefachpersonen körperlich und physisch nicht mehr tragbaren Arbeitsbedingungen sind ein wesentlicher Grund für den Pflegenotstand. Der monetäre Druck auf das Gesundheitswesen führt somit zu einem Abbau und einer Verschlechterung der Care-Infrastruktur, einem Qualitätsverlust sowie zu einem weniger zugänglichen Gesundheitswesen – eine Entwicklung, die in der Corona-Pandemie für viele Menschen tödliche Folgen hatte.
Der Mythos des Kostendrucks
Bürgerliche Ökonom:innen argumentieren seit Jahrzehnten, die Kosten des Gesundheitssystems würden explodieren, weshalb gespart werden müsse. Theoretiker:innen der feministischen Ökonomie widersprechen dem jedoch vehement: So argumentiert die marxistische Ökonomin Mascha Madörin gegen den neoliberalen Mythos der Kostenexplosion mit der Theorie des ungleichgewichtigen Wirtschaftswachstums.[8]
Bereits 1967 hatte der Amerikanische Ökonom William Baumol[9] die Theorie des ungleichgewichtigen Wirtschaftswachstums aufgestellt. Laut dieser ist in Pflege-, Erziehungs- und Gesundheitswesen der Produktivitätszuwachs nicht in ähnlichem Masse möglich, wie im Industrie- oder Bankensektor. In der Industrie sind wegen technologischen Fortschritts, besseren Maschinen oder aber wegen des Skalen-Effekts (mit steigender Anzahl der Produkte sinken die Produktionskosten) Produktivitätssteigerungen möglich, sodass in kürzerer Zeit mehr produziert werden kann.
Bei der Arbeit mit und am Menschen ist dies jedoch nicht so ohne Weiteres möglich. Menschen können nicht einfach schneller gepflegt oder erzogen werden, weshalb Produktivitätssteigerung nur sehr begrenzt möglich sind. Dies hängt mit den spezifischen Charakteristika der Sorge- und Versorgungsarbeit zusammen. Sie sind geprägt von zwischenmenschlichen Beziehungen, es gibt Verantwortlichkeits- und Abhängigkeitsverhältnisse. Solche Aufgaben sind sehr arbeits- und zeitintensiv. Der Arbeitsprozess selbst ist wichtig für die Leistung und Effizienz und nicht nur das Produkt oder der Outcome. Daher funktioniert die Logik der Zeit im Bereich der Sorgearbeit ganz anders als im Vergleich zu Sektoren der Industrie. Auch führt technologischer Fortschritt nicht zwangsläufig zur Arbeitszeitreduktion, weshalb technische Innovation im Care-Bereich nicht wie in anderen Bereichen die Produktivität erhöht. Die die Arbeitskostenreduktion durch die Ersetzung von Arbeitsleistung durch Maschinen ist im Care-Bereich nicht so ohne Weiteres möglich. Das heisst allerdings nicht, dass nicht dennoch probiert wird, die Care-Arbeit nach marktwirtschaftlichen Kriterien auszurichten, wie Bericht über Pflegeroboter in Japan zeigen.
Baumol bezeichnet aufgrund der geringen Möglichkeiten der Produktivitätssteigerungen diese Art Wirtschaftssektoren als «stagnierende Sektoren», im Gegensatz zu den «progressiven Sektoren», bei denen es zu einer stetigen Produktivitätssteigerung komme, respektive die Kosten pro Produktionseinheit sinken. Gleichzeitig steigen die Löhne in den stagnierenden Sektoren tendenziell im Verhältnis zu den Produktivitätssteigerungen in progressiven Wirtschaftssektoren. In Spitälern gibt es jedoch keine derartigen Produktivitätssteigerungen, weshalb es zu stetig steigenden Kosten kommt, wie dies im Gesundheitssektor der Fall ist. Mit den steigenden Lohnkosten werden die Spitäler bei gleichbleibender Leistung teurer, während beispielsweise Autos im Vergleich zu den Leistungen der Spitäler billiger werden. Die Relation der Produktionskosten und damit die Preisrelationen verändern sich grundlegend.
Eine wesentliche These von Baumol ist daher, dass die Kosten im Gesundheit- und Bildungswesen tendenziell umso stärker steigen, je stärker die Arbeitsproduktivität in anderen Sektoren steigt. Somit sind die stetig steigenden Kosten das Resultat einer erfolgreichen Wirtschaftsentwicklung in anderen Sektoren und keineswegs Ausdruck einer Fehlentwicklung oder Misswirtschaft im Gesundheitswesen. Die Ausgaben des Staates für die Bereiche der Gesundheitsversorgung und des Bildungswesens müssen demgemäss steigen.
Dieser Dynamik der steigenden Kosten versucht nun allerdings die neoliberale Politik mit massiven Sparprogrammen entgegenzuwirken. Baumol argumentiert jedoch, dass die Kostenzunahme nur vorübergehend gebremst werden kann, danach gehe die Tendenz, dass die Kosten stärker als das Bruttoinlandprodukt ansteigen, weiter – nur mit einem schlechteren Leistungs- und Lohnniveau für die «stagnierenden Sektoren». Denn wegen des hohen Anteils an Personalkosten für diese Sektoren wird vor allem am bezahlten Zeitaufwand für die Sorgearbeit gespart. Das führt zu dysfunktionalen Massnahmen im Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesen: Auf der einen Seite ein enormer Lohn- und Leistungsdruck für das Personal, u.a. für Pflegefachpersonen. Auf der anderen Seite schlechte Versorgung und Verwahrlosung der Sorgebedürftigen.
Genau dies beobachten wir bei der neoliberalen Gesundheitspolitik der Fallpauschalen und den Sparmassnahmen der vergangenen Jahrzehnte: eine strenge Kostenkontrolle, Sparzwang für den Sozialstaat, Privatisierungen von Spitälern und ein Abbau der Gesundheitsinfrastruktur vor allem in ländlichen Regionen.
Wer trägt die Kosten?
Die stetig steigenden Kosten im Sorgebereich betreffen arme Menschen überproportional. Bei ohnehin schon niedrigen Reallöhnen fallen die steigenden Kosten für Gesundheit und Bildung zusätzlich ins Gewicht. Eigentlich müssten die Bildungs- und Gesundheitsbereiche stärker staatlich subventioniert werden, gerade weil Gesundheit und Bildung Grundrechte und damit Teil der Grundversorgung sind. Mit der neoliberalen Wende und der in der Folge eingeführten Fallpauschalen bewegt sich der Finanzierungstrend jedoch immer mehr in die andere Richtung. Entsprechend der kapitalistischen Logik des Marktes wird ständig nach möglichen Produktivitätssteigerungen gesucht: mehr produzieren bei sinkenden Kosten. Da dies im Bildungs- und Gesundheitsbereich nicht möglich ist, wird bei den Lohnkosten gespart. Dies wiederum bedeutet eine Verschlechterung der Arbeitsbedingungen, was wiederum zu mehr Kündigungen und Berufsaustritten führt, wie die Pflegefachperson Zora im Interview aus eigener Erfahrung berichtet. Der Pflegenotstand hat somit System. Die Kosten dieses Systems tragen die Pflegefachpersonen und die Patient:innen, dabei überproportional vor allem ärmere und marginalisierte Bevölkerungsgruppen.
Perspektive – was braucht es:
Anstatt weiter an der Sorge- und Versorgungsarbeit zu sparen, wäre es zentral, diese Tätigkeiten für das anzuerkennen und aufzuwerten, was sie sind: gesellschaftlich notwendige, systemrelevante Arbeiten, die Wertschätzung, finanzielle Ressourcen und Zeit benötigen und verdienen. Es braucht einen massiven Ausbau der Care-Infrastruktur, eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen und eine gesellschaftliche Arbeitszeitreduktion bei steigenden Löhnen. Dies wären wichtige Voraussetzungen damit neben der bezahlten auch die unbezahlte Sorgearbeit besser zwischen allen Teilen der Gesellschaft aufgeteilt werden kann und mehr Zeit für diese vorhanden ist. Die bezahlte Sorge- und Versorgungsökonomie muss der Logik der kapitalistischen Profitmaximierung (wieder) entzogen werden und ausreichend öffentlich finanziert werden. Es braucht mehr Personal, mehr Lohn und kürzere Arbeitszeiten, um gerade die anstrengende Schichtarbeit besser mit längeren Erholungsphasen ausgleichen zu können und so die Gesundheit des Personals und die Qualität der Care-Arbeit sicherzustellen.
Dafür braucht es eine breite soziale Bewegung und die kollektive Organisierung der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Deswegen heisst es einmal mehr, raus auf die Strasse am 12. Mai zum Tag der Pflege, wie auch am 1. Mai dem Tag der Arbeit und am feministischen Streiktag am 14. Juni.
Wir haben die Pflegefachperson Zora interviewt und nachgefragt, welche Möglichkeiten der kollektiven Organisierung und Arbeitskämpfe es gibt, welche Auswirkungen der Sparmassnahmen sie konkret in ihrem Arbeitsalltag zu spüren bekommt und welche Perspektiven sie sieht. Kämpfen wir gemeinsam mit den Pflegefachpersonen für menschenwürdige Pflege und Arbeitsbedingungen!
[1] Corona, Krise und Care-Arbeit Sorge- und Versorgungswirtschaft ins Bundeshaus, Diskussionsbeitrag der AG Corona & Care, Debattierclub Wide Switzerland, Juni 2020
[2] https://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/obsan_01_2021_bericht_0.pdf, 3.4.2022
[3] https://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/2021-10/Obsan_BULLETIN_2021-05_d.pdf, 3.4.2022
[4] https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen.html, 3.4.2022
[5] Mehr Infos unter: https://sozialismus.ch/schweiz/2021/die-schweizer-pflegeinitiative-und-die-leisetreterei-der-gewerkschaften/
[6] https://www.sbk.ch/files/sbk/pflegethemen/docs/S24_25-10_2013.pdf, 3.4.2022
[8] Mascha Madörin «Megatrends: Care Arbeit und die Soziale Frag» in «Soziale Frage(n) der Zukunft» (2021) Johanna Brandstetter, Kerstin Bronner, Stefan Köngeter, Andreas Laib, Axel Pohl und Steve Stiehler (Hg.), https://api.pageplace.de/preview/DT0400.9783732993062_A41350011/preview-9783732993062_A41350011.pdf 8.4.2022
